為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》，經(jīng)省政府同意，青海省醫療保障局、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省公安廳、省審計廳、省財政廳、省發(fā)展和改革委、國家稅務(wù)總局青海省稅務(wù)局于近日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)青海省關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管任務(wù)分工方案的通知》（青醫保局發(fā)〔2023〕79號），對我省醫保基金使用常態(tài)化監管工作進(jìn)行全面安排部署，并面向社會(huì )公開(kāi)。現對有關(guān)內容解讀如下：
一、出臺背景
醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保基金）是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫保基金安全問(wèn)題，加強醫保基金使用常態(tài)化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。經(jīng)過(guò)幾年醫保基金監管工作實(shí)踐，逐步形成了一套成熟的、管用的監管制度機制。從當前監管工作形勢來(lái)看，盡管“明目張膽”騙保行為得到遏制，但違法違規使用醫保基金行為仍然普發(fā)頻發(fā)，形勢依然嚴峻復雜。為常抓不懈推進(jìn)醫保基金監管工作，促進(jìn)醫保、醫療、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理，2023年5月27日，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號），壓實(shí)各方監管責任，切實(shí)加強醫保基金使用常態(tài)化監管。省委省政府對醫保基金監管工作高度重視，多次指示批示要堅決維護醫保基金安全，扎實(shí)做好基金監管工作。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，扎實(shí)推進(jìn)醫保基金使用常態(tài)化監管工作，根據省政府要求，青海省醫療保障局積極會(huì )同省衛健委、省市場(chǎng)監管局、省公安廳、省財政廳等七部門(mén)，結合我省實(shí)際，研究擬定了《青海省關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管任務(wù)分工方案》，旨在加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態(tài)化監管體系，扎實(shí)推進(jìn)醫保基金使用常態(tài)化監管工作，保障醫保基金安全運行。《分工方案》經(jīng)省政府同意由八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)實(shí)施。
二、主要內容
《分工方案》共十三部分內容：
（一）明確各方職責分工。第一部分強化地方政府屬地監管責任。明確了各級地方政府要對本行政區域內的醫保基金使用常態(tài)化監管工作負領(lǐng)導責任，制定完善相關(guān)制度體系，并將醫保基金使用常態(tài)化監管納入政府相關(guān)工作考核。第二部分夯實(shí)定點(diǎn)醫藥機構基金使用主體責任。明確定點(diǎn)醫藥機構要遵守醫保服務(wù)協(xié)議規定，執行各項醫保政策，確保基金合理支出，按規定對接醫保信息平臺并傳輸基金使用有關(guān)數據。第三部分強化行業(yè)部門(mén)主管責任。明確公安、審計、醫保、市場(chǎng)監管等部門(mén)的職責，對涉嫌欺詐騙保的單位和個(gè)人，依據法律規定和職責權限進(jìn)行處理，落實(shí)監管責任。
（二）健全完善制度機制。第四部分建立健全部門(mén)間協(xié)同監管制度。明確建立健全由醫保部門(mén)牽頭、相關(guān)部門(mén)參加的基金監管聯(lián)席會(huì )議制度，強化聯(lián)合懲戒，促進(jìn)行業(yè)自律。第五部分建立健全醫保基金使用信用管理制度。明確建立健全信用評價(jià)指標體系，對醫藥機構、醫藥企業(yè)、人員信用分級分類(lèi)管理，形成事后懲戒與事前提醒教育并重的信用治理格局。第六部分建立健全社會(huì )監督制度。明確鼓勵公眾和新聞媒體對醫保基金使用行為進(jìn)行監督，落實(shí)舉報獎勵，定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況，接受社會(huì )監督。第七部分建立健全醫保行政監管安全防控機制。明確順應醫保支付方式改革，健全完善重大事項處置及應對規程等制度。省級醫保行政部門(mén)負責監督指導全省醫保基金使用常態(tài)化監管工作，市州級以下醫保行政部門(mén)做好落實(shí)。第八部分建立健全醫保經(jīng)辦稽查審核機制。明確醫保經(jīng)辦機構要建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理等制度，結合醫保基金監管形勢變化，落實(shí)就醫地和參保地監管責任。第九部分建立健全醫保信息監測預警研判機制。明確運用全省統一的醫保信息平臺，加強定點(diǎn)醫藥機構醫保基金使用行為監測，依托大數據支撐，夯實(shí)騙保行為發(fā)現機制。
（三）強化保障措施。第十部分深化專(zhuān)項整治。明確聚焦年度目標任務(wù)和打擊欺詐騙保整治重點(diǎn)，充分發(fā)揮全省打擊欺詐騙保部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度，推動(dòng)專(zhuān)項整治成果轉化，推進(jìn)完善醫藥服務(wù)價(jià)格和醫保支付政策并建立相關(guān)機制。第十一部分推動(dòng)監管能力提升。明確各地各部門(mén)要加大人員、車(chē)輛、裝備、技術(shù)、經(jīng)費等方面的支持力度，根據基金常態(tài)化監管工作需要配備執法車(chē)輛。第十二部分強化責任追究。明確縣級以上地方政府切實(shí)履行監管職責，對因監管不力等造成嚴重后果的要嚴肅追究責任。各級醫保部門(mén)要建立健全綜合評價(jià)，定期通報基金監管工作進(jìn)展等。第十三部分加強宣傳引導。明確充分運用各類(lèi)媒介平臺，宣傳基金使用常態(tài)化監管各項措施，及時(shí)公布曝光違法違規使用醫保基金典型案例，回應社會(huì )和群眾關(guān)切，引導公眾參與醫保基金監督。
《分工方案》嚴格遵從國家實(shí)施意見(jiàn)提出的總體要求、工作目標和工作內容，以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，認真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，要求各地區各有關(guān)部門(mén)加強組織領(lǐng)導，切實(shí)落實(shí)監管責任，加大醫保基金監管執法力度，加強基金監管能力建設，綜合運用多種監管方式，不斷完善長(cháng)效監管機制，積極推進(jìn)醫保基金使用常態(tài)化監管工作任務(wù)落地落實(shí)。
